* KIL DÖNMESİ NEDİR? NASIL OLUŞUR?

Kıl Dönmesi Oluşumu

Halk arasında kıl dönmesi hastalığı olarak tanımlanan pilonidal sinüs hastalığı ilk kez 1880 yılında Hodges tarafından tanımlanmıştır. Sakral epidermid kist, sakral apse, kist dermoid sakral, berber hastalığı, jip hastalığı gibi isimleri de vardır. Hastalığın etiyolojisini tanımlamak adına pek çok teori ortaya konmuştur. 20.yy boyunca hastalığın nasıl ortaya çıktığı konusunda tartışılmış ve hastalığın edinsel olduğu yani sonradan edinildiği  konusunda mutabık olunmuştur. Hastalık en çok sakrokoksigeal bölge orta hatta olmak üzere seyrek olarak da umbilikal bölgede ve nadiren subungal bölgede, kafada biparietal bölgede el de parmak aralarında (berber hastalığı), peniste aksillada ampütasyon güdüğünde, anal kanalda, boyunda, klitoriste, suprapubik bölgede, memede ve memeler arası bölgede görülebilir.

Hastalığın en sık görüldüğü bölge regio sacralis yani kuyruk sokumu bölgesidir. Bu bölge yanlarda regio glutea ile yukarıda lumbal bölge ile aşağı ve önde ise regio analis ile devam eder ve pelvisin arka duvarını yapar. Sınırlarını ise yukarıda sakrum kemiğinin ile beşinci omur hizasından çekilen yatay çizgi, aşağıda koksiksin ucundan çekilen yatay çizgi yanlarda sakrum ve koksiks kenarlarından indirilen dikey çizgiler oluşturur. Bu alan derinde rektum ardı aralığa kadar uzanmaktadır. Yukarı kısımda düz aşağıda ise bir oluk şeklindedir.

Hastalık daha çok erkeklerde görülür. Bunun sebebi erkeklerin kıl yapılarının bayanlara göre daha sert oluşu ve daha çok kıl yayılımına sahip olmalarıdır.

Hastalıktan sorumlu kıllar dökülen serbest kıllardır. İnsan kılı kenarlarında çıkıntıları bulunan ve tek yönde hareket edebilen bir yapıya sahiptirler. Bu sebeple deriden içeriye doğru girdiklerinde dışarıya çıkamazlar ve cilt kıla karşı Yabancı cisim reaksiyonu gösterir.     İltihaplı bir şişlik oluşur. Şişliğin enfekte olmasıyla birlikte apse oluşur.  Apsede cilde Açılarak  kronik  pilonidal sinüs hastalığı ortaya çıkmış olur.

Kıl Dönmesi Belirtileri

Pilonidal sinüs hastalığında kılların giriş bölgesi sinüs ağzı olarak bilinir. Hastalığın en sık bulgusu  anüsün 3-5 cm yukarısında sakrokoksigeal bölgede bir yada birden fazla sinüs ağzının varlığıdır. Sinüsün içerisinde serbest kıllar bulunur ve bu serbest kıllara karşı vücudun oluşturduğu yabancı cisim reaksiyonu sebebiyle enflamasyonlu ağrılı bir şişlik bulunur. Enfeksiyon sebebiyle belirtilen bölge kırmızı ve hassas hale gelebilir. Enfeksiyon şiddetli olursa ateş , halsizlik ve bulantıya sebep olabilir.  Enflamasyon genelde üst tarafa ve her iki lateral tarafa doğru ilerler ve bunun sonucunda ikincil sinüs ağızları oluşur. Subakut yada kronik sinüs akıntılara neden olur. Bu akıntılar hafif mukoid yapıdan tam pürülan yapıya kadar değişkenlik gösterir.

Kıl Dönmesi Dereceleri

Pilonidal sinüs hastalığı 3 temel formda karşımıza çıkmaktadır: asemptomatik form, kronik form ve akut apsedir.

Asemptomatik formda; hastalarda presakral bölgede içinden kıl gelebilen tipik delikçikler mevcuttur. Bu hastalar hastalığının farkına genellikle kendi kendine varamaz, başka bir sebeple doktora başvurulduğunda hekim tarafından tesadüfen farkına varılan derecedir.

Kronik formda ise; en sık görülen tiptir. Bu hastalardaki en büyük sıkıntı bir türlü geçmek bilmeyen akıntıdır.

Akut apse formunda; hastalarda şiddetli ağrı ile beliren bir şişlik meydana gelir. Bu iltihabi şişlik gittikçe büyür sonuçta ya kendiliğinden ya da bir müdahale ile açılır ve bol miktarda pis kokulu pürülan formda sıvı boşalır, ağrılar azalır ancak bu hastalarda pilonidal sinüs hastalığı genelde kronik forma dönüşür.

Korunma Yöntemleri

Pilonidal sinüs hastalığından korunmak veya tedavi edilmiş hastalığın nüksünü önlemek amacıyla mutlaka belirtilen bölge düzenli olarak kıllardan arındırılmalı ve sık sık banyo yapılarak dökülmüş kılların bölgede uzun süreli kalması engellenmelidir. Bölgeye yapılan lazer epilasyonun hastalığı önlediği ve tedavisini kolaylaştırdığı konusunda bilimsel yayınlarda mevcuttur.

Bilimsel Yayınlar

Dr. Ali Tardu Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi-Pilonidal sinüsün cerrahi tedavisinde limberg flep ile dufourmentel flep karşılaştırması-İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Birinci Genel Cerrahi Kliniği- İstanbul 2007

Dr Metin Kement- Sınırlı Pilonidal Sinüs Hastalığının Tedavisinde Sinüs Eksizyonu ile Primer Parsiyel Kapama Tekniklerinin Karşılaştırılması- Dr Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Cerrahi Kliniği- İstanbul 2005

Dr. Ahmet KAYADĐBĐ,a Dr. Adnan HASANOĞLU,b Dr. M. Ali AKKUSc -aAile Hekimliği Koordinatörlüğü, bI.Genel Cerrahi Kliniği, cIV.Genel Cerrahi Kliniği, Ankara Eğitim ve Arastırma Hastanesi, ANKARA  - Pilonidal Sinüs Hastalığının Meslek, Yaş, Cinsiyet ve Vücut Kitle İndeksi ile İlişkisi-Turkish Medical Journal 2007, 1:123-127

  * Ameliyatsız Yöntemler

Gümüş Tedavisi

Bu tedavi yönteminde kristalize halde bulunan gümüş nitratın saf su ile %20 lik çözeltisi hazırlanarak fistül ağzından içeriye verilir. Kılların yuvalandığı piyojenik granülasyon dokuları ve diğer patolojik dokular ilaç etkisi ile hızla erir ve gri bulamaç halinde hızla dışarı akar. Daha sonra küretasyon işlemi gerçekleştirilir.

Fenol Tedavisi

Fenol yönteminde  sinüs ağzı genişletilerek içerik temizlenir ve tüm kıllar bir klemp ile alınır. Daha sonra sağlıklı cilde değmemesi sağlanarak 2-3ml’lik %80’lik fenol çözeltisi pilonidal sinüs içerisine verilir. Yöntemin amacı sinüs boşluğunun iç duvarını sklerozan bir madde olan fenol ile irrite etmek ve granülasyon dokusu ile dolmasını sağlamaktır.  Ancak, fenolizasyon işlemi deneyimli bir doktora gerek duyar ve bu uygulama kapsamında potansiyel komplikasyonların gelişimine engel olmak için gerekli üst seviyede bakım gerektirmektedir.

Kristalize Fenol Tedavisi

Kristalize formik asitte denir. Sulandırılarak kullanılır. Diğer ameliyatsız yöntemler gibi bu tedavinin de amacı cilt altındaki kıl yumağı ve diğer yabancı cisimleri eritmek esasına dayanır. Kılların giriş deliklerinden ince cerrahi aletlerle girilerek cilt altı temizlenmeye çalışılır yabancı cisimler mümkün olduğunca temizlenir. Oluşan boşluk geride kalmış olabilecek kıl, tüy, elbise tozu gibi şeyleri eritmek amacıyla formik asitle yıkanır. 

Polifenol Tedavisi

Bir çay kaşığı dolusu polifenollerden zengin losyon sorunlu bölgeye uygulanır ve bu bölgeye iki ya da üç dakikalık bir süre itibariyle masaj yapılır. Ardından söz konusu sorunlu bölge bir gazlı bez ile kapatılır ve bu gazlı bez sorunlu bölge üzerinde sabaha kadar tutulur. Sabah olduğu zaman ilaçlı bölge temizlenir ve nemlendirilir. Tedavi günlük olarak bu şekilde devam ettirilir. Tedavi süresi tamamlandıktan sonra tüm hastalara genel hijyen kurallarına uymaları, düzenli olarak banyo etmeleri ve sakrokoksigeal bölgeyi en az bir yıl süre boyunca kıllardan temizlemelerine yönelik hususlara dikkat etmeleri tavsiye edilmiştir. Polifenollerin deri üzerinden lokal olarak yapılan uygulamalar kapsamında deri yoluyla emildikleri belirtilmiştir . Burada bizler pilonidal sinüsü açık bir yara olarak düşünebiliriz. Eğer bir yaranın iyileşmesi kapsamında eksik olan faktörü değiştirirsek, açık bir yara normal bir biçimde iyileşir. Doğal polifenoller pilonidal sinüsü iki mekanizma aracılığı ile ortadan kaldırmaktadır: I - Polifenoller yara bölgesi kapsamında yer alan mikroorganizmaları ortadan kaldırır. Polifenoller pilonidal sinüs ile ilişkili boşlukları kaplar ve doldurur. Bu şekilde polifenoller atmosferik oksijenin mikroorganizmalara ulaşmasını engellemiş olur. Polifenoller aynı zamanda mikroorganizmaların kan ve komşu dokular kapsamında mevcut durumda olan oksijeni kullanmalarına da engel olur. Bu etkileri etkili antioksidan etkinlikleri ile (tampon etkisi) oluştururlar. Polifenoller fagositlerin hastalıklı alana yönelik kemotaksisini artırır. Buna ilaveten, aynı zamanda granülositlerin kapasitesini bakterileri yok etmelerine yetecek kadar artırırlar. Polifenoller aynı zamanda fagolizozomlar kapsamında aktarılan lizozomal enzimlerin faaliyetlerini artırmalarına ve bakterileri yok etmelerine sebep olurlar. 2 – Aynı zamanda yaraların iyileştirilmesine yönelik gelişmeler de polifenollerin etkileri aracılığıyla elde edilebilmektedir. Polifenoller daha hızlı bir iyileşme sürecinin elde edilmesi için sitokin, interferon ve tümör nekroz alfa (TNF - a) sentezleri etkinleştirir. Diğer bir deyişle, polifenoller anti – inflamatuar faaliyetleri uygularlar ve yaranın iyileşme süresinin daha iyi bir şekilde devam etmesine sebep olurlar. Böylece, sağlıklı fibrin oluşumu ve kolajen sentezi yaranın daha iyi bir şekilde iyileşmesine ve sonuç olarak da pilonidal sinüsün daha iyi bir iyileşme süreci göstermesine sebep olur. Bu nedenden ötürü, pilonidal sinüs yarası, polifenollerin aşındırıcı servisitleri iyileştirdiği  şekilde iyileşme gösterir.

  * Tedavi Yöntemleri

Klasik Ameliyatlar

Lord – Millar prosedürü

Lord – Millar prosedürü iyileşmenin ikinci intansiyon tarafından oluşturulduğu bir eksizyon prosedürüdür. Bu prosedür 39 ile 43 gün arasında ortalama bir iyileşme dönemi ve tedavi edilen hastalarda % 39 oranında bir nüksetme oranı ile ilişkilendirilir. İnsizyon ve yaralı dokunun yerinden alınması prosedürü dikme işlemi ile bir arada uygulandığı zaman, iyileşme süresi ortalama olarak 35 günlük süreden 14 günlük bir süreye düşmekte ve aynı zamanda hastalığın nüksetme şansı oranı da yaklaşık olarak % 18 e inmektedir.

Fistülotomi ve traktların tabanlarının küretlenmesi

Fistülotomi ve traktların tabanlarının küretlenmesi işlemleri, uzayan iyileşme süresi ve son derece dikkatli ve titiz bir yara bakımına gerek duyan, % 19 a kadar farklı oranlarda nüksetme oranlarına sahiptir.

Marsupializasyon işlemi

Marsupializasyon işlemi ortalama 20 ile 35 gün arasında bir iyileşme sürecine sahiptir ve % 6 ya kadar hastalık nüksetme oranı ile ilişkilendirilmektedir.

Basit eksizyon

Basit eksizyon hastalığın yeniden görülmesi (nüksetmesi) oranlarında her hangi bir değişiklik gözlemlenmeksizin radyo – frekansı kullanılarak yerine getirilebilir.

Eksizyon

Eksizyon ve yaranın ilk başta kapatılması işlemleri yaranın ikincil kapatma işlemi kapsamında iyileşmesine yönelik yaklaşıma nazaran daha kısa bir süre boyunca hastanede kalma, daha kısa bir iyileşme süresi, işe daha kısa bir zaman zarfı içerisinde geri dönme ve daha düşük oranda bulaşıcı komplikasyonların ortaya çıkma ihtimali gibi avantajlara sahiptir.  Ancak bu prosedür yüksek oranda bir nüksetme yüzdesine sahiptir (% 25 e kadar).

Flep yöntemleri

Flep düzeltme prosedürleri romboid flepler  (Limberg flepleri), V - Y ilerleme flepleri aracılığıyla yerine getirilebilir. Z – plasti ve büyük ilye miyokütanöz (Gluteus maximus myocutaneous) flepler ve bu prosedürler genellikle daha iyi sonuçlara sahiptirler ve sıfır ya da daha düşük nüksetme oranları ile bağlantılıdırlar (% 93 e kadar).

Cerrahi müdahalenin daha yüksek maliyetine ilaveten, cerrahi tedavileri izleyen iyileşme dönemi uzun bir yatak istirahatı gereksinimi duyan hastalar için daha sıkıntılı ve acılı olmaktadır.  Bu hastalar uzun bir süre boyunca oturma ve yürüme gibi ihtiyaçları kapsamında zorluklar yaşarlar. Bu nedenden ötürü, cerrahi müdahalenin ardından önceden düşünülene nazaran çok daha fazla bir iş günü kaybı söz konusu olur. Bu bağlamda aynı zamanda bir cerrahi müdahaleye girmenin ve anatomik bir değişiklik geçirecek olmanın da yanında getirdiği bir takım psikolojik etkilerde söz konusu olmaktadır. Doğal polifenoller ile gerçekleştirilen lokal tedavi uygulaması, bir takım cerrahi müdahalelere dayalı tedavi yöntemleri ile karşılaştırıldığında, bunlar ile karşılaştırılabilir seviyelerde başarı oranlarına ve yeniden nüksetme oranlarına sahiptir. Pilonidal sinüsün tedavisi kapsamında cerrahi müdahalelere karşın lokal polifenol tedavisinin uygulanmasının avantajları bu yöntemin ucuzluğu, cerrahi yöntem ile karşılaştırıldığı zaman başarı açısından benzer sonuçları vermesi, bir hastanede yatma gerekliliğinin ortadan kalkması ve iş günü kayıplarının ortadan kaldırılması olarak verilebilir. Bu yöntemin diğer önemli bir avantajı ise glüteal yarık bölgesi kapsamında hastanın anatomisinin her hangi bir biçimde bozulmamasıdır. Pilonidal sinüsün tedavisi kapsamında açıklanan yöntemlerin tümünde bir nüksetme tehlikesi söz konusudur ki bu hasta için psikolojik bir gerilime sebep olmaktadır. Lokal olarak uygulanan polifenoller özellikle hastalığın yeniden ortaya çıkmasına yönelik oranlar üzerinden bir takım cerrahi yöntemlere nazaran karşılaştırılabilir bir yapıya sahiptir; hastalar her nükseden durum için aynı lokal tedaviyi benzer etkinliği elde edebilecek şekilde kullanabilirler.